Storylines of family medicine V: ways of thinking-honing the therapeutic self.

Storylines of Family Medicine is a 12-part series of thematically linked essays with accompanying illustrations that explore the many dimensions of family medicine, as interpreted by individual family physicians and medical educators in the USA and elsewhere around the world. In 'V: ways of thinking-honing the therapeutic self', authors present the following sections: 'Reflective practice in action', 'The doctor as drug-Balint groups', 'Cultivating compassion', 'Towards a humanistic approach to doctoring', 'Intimacy in family medicine', 'The many faces of suffering', 'Transcending suffering' and 'The power of listening to stories.' May readers feel a deeper sense of their own therapeutic agency by reflecting on these essays.

Um ano com a pandemia da COVID-19: reflexões e aprendizados nas instituições de longa permanência / One year with the COVID-19 pandemic: reflections and learning in long term facilities

A atuação como médicos e professores no enfrentamento, por mais de um ano, da pandemia de COVID-19 em diversos cenários clínicos fez-nos constatar que vivemos tempos difíceis diante de uma doença de comportamento desconhecido e, muitas vezes, imprevisível. O objetivo do presente artigo é avaliar as medidas tomadas na nossa Instituição nestes 14 meses de pandemia, e os aprendizados recorrentes, que requerem uma reflexão ponderada para sua conveniente assimilação. As medidas tomadas em 2020 incluíram a informação objetiva e regular, da situação dos nossos cenários de prática clínica, com ênfase especial nos residências de idosos sob a nossa supervisão. Informações diárias, gráficos semanais, proporcionaram uma retrato realista da situação que estávamos vivendo. As medidas tomadas, que também visavam manter alto o moral da equipe que estava na linha de frente, propiciaram ocasião para repensar nos modelos de educação médica vigente, sugerindo novas mudanças e adaptações. Finalmente, com a chegada das vacinas em 2021, as medidas que vínhamos tomando convergiram para um esforço de vacinação massiva, principalmente nos residenciais de idosos. Esse cenário que se apresentava como crítico no início da pandemia, após a vacinação transformou-se em local de alta segurança conforme os resultados apresentados. Houve também novos aprendizados nesse mesmo local -diminuição de outras afeções, piora de níveis cognitivos- que doravante serão incorporados na nossa prática clínica.

The performance as doctors and teachers in facing, for more than a year, the pandemic of COVID-19 in several clinical settings made us realize that we live in difficult times, facing a unknown disease and, often, of unpredictable behavior. The purpose of this article is to evaluate the measures taken in our Institution in these 14 months of the pandemic, and the recurrent learning, which require thoughtful reflection for its convenient assimilation. The measures taken in 2020 included objective and regular information on the situation of our clinical practice scenarios, with special emphasis on the nursing homes for elderly under our supervision. Daily information, weekly charts, provided a realistic picture of the situation we were experiencing. The measures taken, which also aimed at maintaining the morale of the team at the forefront, provided an opportunity to rethink current medical education models, suggesting new changes and adaptations. Finally, with the arrival of vaccines in 2021, the measures we had been taking converged on a massive vaccination effort, especially in nursing homes. This particular scenario, which presented itself as critical at the beginning of the pandemic, after vaccination became a place of high security, according to the results presented. There were also new learnings in that same place - reduction of other diseases, worsening of cognitive levels - which will henceforth be incorporated into our clinical practice.

Medical strategies in nursing homes during the COVID-19 pandemic: A Brazilian experience.

The difference in the quality of care provided in nursing home facilities in Brazil proved to be important for facing the COVID-19 pandemic.

Residenciais de idosos durante a crise do COVID-19: a gestão SOBRAMFA, um modelo eficaz / Nursing homes during the pandemic COVID-19 crisi: SOBRAMFA strategies, an efficient models

A atual pandemia pelo COVID-19 nos faz viver tempos difíceis e inéditos. Os esforços de todos os profissionais de saúde, cada um nas suas competências, são essenciais. Enquanto pesquisadores e cientistas se debatem procurando recursos terapêuticos eficazes, aqueles que estão na linha de frente devotam seus melhores esforços no cuidado clinico dos pacientes afetados. A cada dia que passa mostra-se imprescindível o cuidado da própria equipe de saúde. Não apenas o cuidado físico (para o qual se tomam todas as providências possíveis em cada caso) mas também da saúde mental. Um elemento da equipe de saúde desanimado, pessimista, sem perspectiva é também um fator de crise, provoca insegurança nos pacientes e nas famílias -mais ainda da que lhes chega habitualmente da mídia - e nada ajuda na equipe de saúde. Torna-se preciso levantar o moral dos que lidam diariamente com esta ameaça de proporções antes nunca vistas.

The current pandemic for COVID-19 makes us live difficult and unprecedented times. The efforts of all health professionals, each in their own competencies, are essential. While researchers and scientists struggle to find effective therapeutic resources, those on the front line devote their best efforts to the clinical care of affected patients. With each passing day, the care of the health team itself is essential. Not only physical care (for which all possible measures are taken in each case), but also mental health. A discouraged, pessimistic member of the health team, without perspective is also a factor of crisis, it causes insecurity in patients and families - even more than what usually comes to them from the media - and nothing helps the health team. It is necessary to raise the morale of those who deal daily with this threat of proportions never seen before.

Overcoming challenges in primary care in Brazil: successful experiences in family medicine education.

Since 1988, Brazil has built a national health system procuring a response that meets universal health care. The government created the Family Health Strategy (FHS) to help improve access to health services through primary health care teams developing interdisciplinary actions. Scarcity of doctors with family medicine (FM) competencies in Brazil limits the FHS effectiveness. The lack of family physicians can be traced primarily to the medical schools where training supports other specialties besides FM. Innovation is required to bring students to the specialty and medical marketplace. The authors relate their experience and advances in designing alternatives to seize solutions to address challenges related to strategic aspects of FM that can improve medical education practices. Challenges presented exemplify means to expose students to key principles of FM practice such as continuity, commitment and longitudinal care, together with other attributes of FM practice such as team work and interprofessional action. A key asset in overcoming the challenges for primary health care through improved FM practice is the exposure of students to FM practitioners that mentor student practices as role models in different settings where health care is provided.

Using Movie Clips to Promote Reflective Practice: a Creative Approach for Teaching Ethics.

To teach ethics implies setting rules, guidelines, and rational decision-making but it also requires creativity and acknowledgement of the affective aspects of our decision-making processes. Usually, ethical inquiries become involved in emotions that cannot be ignored but included in the learning process. The authors relate their experience with a pedagogic model involving film clips to prompt and frame discussions that might foster a more holistic approach to ethics education. Teaching with movies is also an innovative method for promoting the sort of engaged learning that education requires today. By allowing reflections on emotions, participants in these sessions can learn to develop their reflective abilities and attitudes. Life stories derived from movies fit well with the learners' context and expectations and could serve as a launching point for discussions of both the emotions and ethical scenarios. Using film clips in a structured way allows for new opportunities in ethics education.

Selecionando candidatos para as Escolas de Medicina: o que as mães dos estudantes têm a dizer? / Selecting candidates for Medical Schools: What students? mothers have to say?

É fácil constatar em conversas informais com estudantes de Medicina que nos momentos de dificuldades apelam para a ajuda materna. Partindo desta observação os autores fazem uma revisão da literatura sobre a influência materna na educação da pessoa e as consequências que se decorrem na escolha da profissão médica. A incorporação de valores e atitudes, com ênfase na empatia, está de algum modo atrelada ao cenário de aprendizado junto das mães. Melhorar a seleção de candidatos às faculdades de medicina deve contemplar requisitos que vão além dos conhecimentos técnico-científicos, parâmetros que também estão relacionados com a figura materna formadora. As referências variadas que os autores incluem no presente trabalho servem de base para uma reflexão a todos os que estão envolvidos no mundo da educação médica. Caberá à criatividade de cada um encontrar o modo de incorporar o exemplo que as mães proporcionam como elemento de sinergia na formação profissional.

Avaliação da empatia de estudantes de medicina em uma universidade na cidade de São Paulo utilizando dois instrumentos / Evaluating empathy in undergraduate medical students from a University in São Paulo using two questionnaires

Objetivo: avaliar o grau de empatia dos estudantes de medicina e suas mudanças durante o curso médico de uma Faculdade na cidade de São Paulo, Brasil. Método: Estudo descritivo, comparativo e transversal. Amostra não aleatória de 296 alunos. O estudo foi conduzido de Setembro até Dezembro de 2013. A avaliação da empatia foi realizada usando a escala de empatia médica de Jefferson (JSPE) na versão para estudantes de medicina, e a escala multidimensional de reatividade interpessoal de Davis (EMRI) na versão validade e adaptada no Brasil. Ambas escalas foram aplicadas simultaneamente a cada aluno. A JSPE contém 20 itens que são respondidos de acordo com a variante de escala de Likert de sete pontos (Concordo = 7 / Discordo = 1) .Esta escala avalia atributos cognitivos da empatia. A EMRI contém 21 itens que são respondidos de acordo com a escala de Likert de cinco pontos ( Descreve-me muito bem = 5 / Não me descreve muito bem = 1). Esta escala avalia tanto componentes cognitivos quanto afetivos da empatia. Os alunos foram divididos em três grupos de acordo com o ano da graduação: o grupo básico (1º e 2º ano), grupo clínico (3º e 4º ano ) e o grupo do internato (5 º e 6 º ano), e foram comparados os escores de empatia entre os três grupos. Resultados: Ao aplicar JSPE não houve uma diferença significativa quando comparado o escore entre os 3 grupos. Por outro lado ao aplicar a EMRI foi identificado um escore de empatia significativamente menor no grupo do internato quando avaliado o componente afetivo (p < 0,01). Tanto na JSPE quanto na EMRI, as mulheres obtiveram os melhores escores de empatia (p < 0,01) quando comparada aos homens. Os alunos que pretendiam seguir especialidade clínica obtiveram escore de empatia maior quando comparada com especialidade cirúrgica utilizando tanto a JSPE (p=0,05) quanto a EMRI (p < 0,01). Conclusões: O nível de empatia pode mudar e, neste caso, a dimensão afetiva é a mais afetada durante o curso médico. A identificação desta erosão...

Purpose: This study was designed to examine changes in medical students' empathy during medical school in São Paulo, Brazil. Method: Descriptive, comparative and cross-sectional study. Not randomized sample of 296 students. The study was conducted from September to December 2013. The empathy evaluation was performed using the Jefferson Scale of Physician Empathy (JSPE), version for medical students, and the Davis's multidimensional Interpersonal Reactivity Index (EMRI), both of then being applied simultaneously to each student. The JSPE contains 20 items that are answered according to the scale of Likert variant of seven points (7= completely in agreement / 1= completely in disagreement). It is important to emphasize that this scale assesses cognitive attributes of empathy. The EMRI contains 21 items that are answered according to the scale of Likert variant of five ponts (5= describe me very well /1= not describe me very well). This scale assesses cognitive and affective attributes of empathy. The students were divided into three groups, according to the year of professional career: the Basic Group (1st and 2 nd year), the Clinical Group (3rd and 4th year) and the Clerkship group (5th and 6th year). The score of empathy between the three groups was compared. Results: The JSPE scores were similar among the students from the Basic, Clinical and Clerkship groups (p=0.53). On the other hand, the affective dimension of EMRI revealed a significantly lower score in the Clerkship Group (p < 0.01). Women obtained better scores for empathy compared to men, in both scales (p < 0,01). Students who intended to follow clinical careers had higher empathy scores when compared to those who intended to follow surgical careers so when applied to JSPE (p = 0.05) as the EMRI (p < 0.01). Conclusions: The level of empathy can change and in this case, the affective dimension is most affected during medical school. The identification of affective erosion support the need to...

Educando as emoções para uma atuação ética: construindo o profissionalismo médico / Educating emotions to promote ethical behavior: building medical professionalism

Os dilemas éticos que surgem na prática diária e o profissionalismo que se requer para atender o paciente são desafios que requerem uma visão ampla dos cuidados médicos. O modelo biomecânico baseado na especialização e os códigos de ética resultam insuficientes para apresentar as respostas adequadas. Faz-se necessária uma formação médica mais ampla, criativa, universal, humanista. Por outro lado, os dilemas éticos se apresentam frequentemente embrulhados em emoções: as do paciente e as do profissional que cuida dele. Trabalhar as emoções - educá-las - é uma necessidade imperiosa na educação médica. As humanidades - literatura, música, cinema, narrativas - são um recurso de utilidade para educar as emoções, e promover a empatia, que é a pedra angular do profissionalismo médico e do comportamento ético. No presente artigo os autores descrevem as experiências educacionais com vários recursos humanísticos na educação de estudantes e residentes de medicina. As emoções que estas experiências despertam devem ser transformadas pela reflexão em vivências que geram atitudes capazes de construir atitudes éticas e edificar o profissionalismo.

Educar las emocoones para promover la formación ética / Educating motionns to promote ethics education / Educar as emçõess para promover a formação ética

Es común observar entre los médicos una razonable formación técnica que convive con una postura humanística deficiente, que decanta en insuficiencia ética y en falta de profesionalismo. Esta desproporción sugiere que es necesario ampliar el ámbito del humanismo médico y encontrar un nuevo punto de equilibrio, moderno, propio de los días actuales. Enseñar Bioética supone establecer fronteras y normas, pero requiere sobre todo creatividad, ir más allá de lo que está estipulado para hacer por el enfermo todo lo que es posible. ¿Cómo aliar la creatividad a la necesaria prudencia y sabiduría que requiere la formación ética? Los cuestionamientos éticos vienen con frecuencia envueltos en emociones que no pueden ser ignoradas; hay que contemplarlas y utilizarlas porque son un elemento esencial del proceso formativo. Compartir emociones, ampararlas en discusiones abiertas, abre caminos para una verdadera construcción afectiva y fomenta la empatía que aproxima al paciente. Entre los recursos pedagógicos modernos para desarrollar la educación de la afectividad se destacan la narrativa -oír, contar y compartir historias de vida-, el cine y la música -representantes de la actual cultura del espectáculo-, que los autores comentan de acuerdo con su experiencia docente. Las emociones, por sí solas, no son suficientes para educar. Es necesaria la habilidad del docente para conseguir que la emoción se transforme en vivencia, estimule la reflexión y se interiorice. Este proceso es el catalizador que, aprovechando el terreno fértil de la emoción, imprime una huella educativa: se genera la vivencia que es puerta abierta para incorporar actitudes estables y duraderas.

Among physicians, it is common to see reasonable technical training existing alongside a deficient humanistic stance, which results in ethical shortcomings and a lack of professionalism. This disparity suggests the need to broaden the scope of medical humanism and to find a new, modern balance particular to today's world. Teaching bioethics involves setting boundaries and rules but, above all, it requires creativity and going beyond what is stipulated in order to do all that is possible for the patient. The question is: How to combine creativity with the necessary prudence and wisdom required of ethics education? Ethical issues often are surrounded by emotions that cannot be ignored. Rather, they must be contemplated and used, because they are an essential element in the learning process. This involves sharing emotions, sheltering them in frank discussions, opening up paths to genuinely constructing emotions and encouraging empathy towards the patient. Among the modern educational resources that exist to develop emotional education the narrative is a particularly important one; that is, listening, telling and sharing stories of life - film and music - representatives of the current culture of entertainment, which the authors mention on in light of their teaching experience. Emotions, in and of themselves, are not enough to educate. Skill is required of the teacher to create a situation where emotion is transformed into experience, encourages reflection and is internalized. This process is the catalyst. Taking advantage of the fertile ground of emotion, it leaves an educational footprint by producing the experience that is the gateway to adopting stable and lasting attitudes.

É comum observar entre os médicos uma razoável formação técnica que convive com uma postura humanística deficiente, que decanta em insuficiência ética e em falta de profissionalismo. Essa desproporção sugere que é necessário ampliar o âmbito do humanismo médico e encontrar um novo ponto de equilíbrio, moderno, próprio dos dias atuais. Ensinar Bioética supõe estabelecer fronteiras e normas, mas requer, sobretudo, criatividade, ir mais além do que está estipulado para fazer pelo doente tudo o que for possível. Como aliar a criatividade à necessária prudência e sabedoria que a formação ética requer? Os questionamentos éticos vêm com frequência envolvidos em emoções que não podem ser ignoradas; há que contemplá-las e utilizá-las porque são um elemento essencial do processo formativo. Compartilhar emoções, ampará-las em discussões abertas, abre caminhos para uma verdadeira construção afetiva e fomenta a empatia que aproxima o paciente. Entre os recursos pedagógicos modernos para desenvolver a educação da afetividade se destacam a narrativa -ouvir, contar e compartilhar histórias de vida-, o cinema e a música -representantes da atual cultura do espetáculo- que os autores comentam de acordo com sua experiência docente. As emoções, por si só, não são suficientes para educar. E necessária a habilidade do docente para conseguir que a emoção se transforme em vivência, estimule a reflexão e se interiorize. Esse processo é o catalizador que, ao aproveitar o terreno fértil da emoção, imprime um rasto educativo: gera-se a vivência que é porta aberta para incorporar atitudes estáveis e duradouras.

Sessão de narrativas / Sesión de narrativas / Session of narratives

O 14º Congresso da SOBRAMFA foi introduzido por uma sessão de narrativas, a qual ocorreu antes mesmo de sua abertura oficial. Esta atividade representou uma oportunidade para que os participantes – médicos e estudantes de Medicina – pudessem compartilhar histórias emergentes do ensino e da prática da Medicina. Narrativas comoventes ou ilustrativas foram apresentadas e ficou demonstrado que o contador de histórias que existe no interior de cada ser humano não morreu. A prática da Medicina em sua total magnitude, ou seja, como Ciência e Arte, não ignora as histórias vividas e contadas por médicos, pacientes, estudantes e professores. Este evento informal nos ajudou a compreender o motivo pelo qual as narrativas, cada vez mais, têm sido utilizadas como instrumento terapêutico, paliativo e didático.

The 14th Congress of SOBRAMFA began with a session of narratives, which took place before the official opening. This activity was an opportunity for participants – doctors and medical students – to share emergent histories of teaching and the practice of Medicine. Moving or illustrative narratives were presented and it was demonstrated that the storyteller that exists inside each human being has not died. The practice of Medicine in its full magnitude, in other words, as Science and Art, does not ignore the stories experienced in life and told by doctors, patients, students and teachers. This informal event helped understanding the reason why narratives are being increasingly used as a therapeutic, palliative and educational instrument.

El 14º Congreso de SOBRAMFA comenzó con una sesión de narrativas, que ocurrieron antes de la apertura oficial. Esa actividad fue una oportunidad para participantes – doctores y estudiantes médicos – compartir historias emergentes de la enseñanza y la práctica de la Medicina. Se presentaran narrativas emocionantes e ilustrativas y se demostraran que el cuentista que existe dentro de cada ser humano no se ha muerto. La práctica de la Medicina en su llena magnitud, en otras palabras, como Ciencia y Arte, no ignora las historias experimentadas en la vida y narradas por doctores, pacientes, estudiantes y profesores. Este acontecimiento informal ayudó al entendimiento de la razón por qué las narrativas están siendo cada vez más usadas como un instrumento terapéutico, paliativo y educativo.

Uma nova metodologia docente em bioética: experiência da aplicação do portfólio com estudantes de medicina / Una nueva metodología docente en bioética: experiencia de la aplicación del portafolio con alumnos de medicina / A new teaching methodology in bioethics: experience of the application of portfolios with medical students

Hoje em dia não se pode negar a necessidade de dedicar tempo na formação curricular em bioética nas escolas médicas. O espaço curricular que se abre para o aprendizado da Bioética nas faculdades de medicina deveria impregnar toda a formação técnica e de habilidades do aluno, sem limitar-se às aulas teóricas. O sistema de portfólio aplicado à bioética consiste em metodologia simples, útil tanto para o aprendizado como para a avaliação do aluno, e oferece a possibilidade de discutir os questionamentos éticos que o estudante enfrente no seu dia a dia. Por este motivo, é passível de ser aplicado ao longo de todo o curso médico. Através de exemplos coletados com a utilização do portfólio num projeto com 64 alunos de 8 faculdades de Medicina do Brasil , foi possível observar como os alunos captam as questões éticas, e passam a estudá-las e refletir sobre elas, construindo assim seu próprio conhecimento.

Nowadays the necessity of dedicating time to curricular education in bioethics in medical schools is undeniable. Curricula that opens for Bioethics teaching in medical schools should impregnate the whole technical education and the development of skills by students, going thus beyond theoretical aspects. A portfolio system applied to bioethics is a simple, useful methodology both for teaching and for evaluating students, and makes possible to discuss ethical questions students face in their daily lives. For this reason, it may be applied during the entire medical education program. By means of examples collected using the portfolio in a project with 64 students of 8 Brazilian medical schools, it was possible to see how the students become aware of thical questions and begin to study and reflect about them, building this way their own knowledge.

No se puede negar hoy la necesidad de dedicar tiempo a la formación curricular en bioética en las escuelas médicas. El espacio curricular que se abre al aprendizaje de la Bioética en las facultades de medicina debería impregnar toda la formación técnica y de habilidades del alumno, sin limitarse a las aulas teóricas. El sistema de portafolio aplicado a la bioética consiste en una metodología simple, útil tanto para el aprendizaje como para la evaluación del alumno, y ofrece la posibilidad de discutir los cuestionamientos éticos del estudiante en su cotidiano. Por ese motivo, el sistema de portafolio puede ser aplicado a lo largo de todo el curso médico. Por medio de ejemplos recolectados con la utilización del portafolio en un proyecto con 64 alumnos de 8 facultades de Medicina brasileñas, fue posible observar como los alumnos captan las cuestiones éticas y pasan a estudiarlas y reflexionar acerca de ellas, construyendo así su propio conocimiento.

Controle rigoroso da glicemia na unidade de terapia intensiva não está associado a redução na mortalidade / Strict control of blood glucose in the unit intensive care is not associated with reduction in mortality

Essa metanálise cuidadosa de 29 ensaios clínicos aleatórios controlados não encontrou evidência de melhora em resultados orientados para o paciente com o controle rigoroso da glicemia de adultos em situação crítica no contexto de uma unidade de terapia intensiva (UTI). No entanto, os episódios de hipoglicemia, potencialmente prejudiciais, aumentaram em número significativo no grupo em que se fez controle rigoroso (número necessário para causar dano [NNH] = 9).

Una nueva metodología docente en bioética: experiencias con la aplicación del portafolio a estudiantes de medicina en Brasil / A New Bioethics Teaching Method: Experience in Using the Portfolio with Medical Students in Brazil

El espacio curricular que se abre para el aprendizaje de la bioética en las Facultades de Medicina debería impregnar toda la formación técnica y de habilidades del alumno y no sólo limitarse a la enseñanza en el aula. El sistema de Portafolio aplicado a la bioética es una sencilla metodología de aprendizaje y evaluación que brinda espacio para la discusión de los dilemas éticos que el estudiante tiene en su día a día, y puede ser aplicado de modo longitudinal a lo largo de toda la carrera. Mediante ejemplos de una experiencia piloto se muestra cómo los estudiantes logran captar las cuestiones éticas en sus prácticas clínicas realizando una reflexión madura con el apoyo de tutores clínicos.

Inibidores seletivos da recaptação da serotonina associados a hemorragia digestiva alta / Selective Inhibitors of serotonin reuptake associated with bleeding high digestive

O uso de ISRS, isoladamente ou associados a antiinflamatórios não-hormonais (AINH), aumenta substancialmenteo risco de hemorragia digestiva alta (HDA).

Prednisolona oral versus endovenosa nas exacerbações da doença pulmonar obstrutiva crônica / Oral Prednisolone versus intravenous disease exacerbations chronic obstructive pulmonary

Os esteróides orais são tão efetivos quanto os endovenosospara as exacerbações não graves da DPOC e,por serem mais baratos e menos invasivos, podem ser boaopção de tratamento.

Testar e tratar infecção por H. pylori versus supressão ácida na dispepsia / Test and treat infection by H. pylori versus suppression acid in dyspepsia

Em pacientes com sintomas não diferenciados dedispepsia (isto é, dor epigástrica com ou sem queimação,mas sem um diagnóstico específi co), a melhora clínica foisemelhante com a supressão ácida empírica (omeprazol20 mg por um mês) ou com teste para H. pylori seguido dotratamento desta infecção. As porcentagens de pacientesque permaneceram livres de sintomas foram semelhantesentre os dois grupos.